Zorgverleners dienen de regels van de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkering, meer bepaald de Nomenclatuur, correct toe te passen.
Het RIZIV voert op deze correcte toepassing controle uit via de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle.
Wordt u als zorgverlener geconfronteerd met een controle door het RIZIV dan kan deze controle-opdracht het gevolg zijn van;
- Een klacht of melding uitgaande van een burger, een zorgverlener of een inrichting;
- Op eigen initiatief van de DGEC wanneer bijvoorbeeld een analyse van de medische activiteit aanwijzingen van onregelmatigheden bevat;
- Op verzoek van:
- Het comité van de DGEC
- De Minister bevoegd voor Sociale Zaken
- Een andere dienst van het RIZIV
- De verzekeringsinstellingen
- Een organisatie die in het Comité van de DGEC is vertegenwoordigd zoals bijvoorbeeld de Orde van Artsen
- De profielencommissies
- Het openbaar ministerie
De onderzoeken van de DGEC kunnen betrekking hebben op alle inbreuken die in artikel 73bis van de GVU-Wet staan opgesomd. In totaal zijn er 10 categorieën van inbreuken waarop de DGEC controle kan voeren:
- categorie 1: verstrekkingen aanrekenen die niet werden uitgevoerd of verstrekkingen uitvoeren en aanrekenen tijdens een periode van verbod tot uitoefening van het beroep
- categorie 2: verstrekkingen niet volgens de regels aanrekenen (“niet conform”) of verstrekkingen voorschrijven tijdens een periode van verbod tot uitoefening van het beroep
- categorie 3: verstrekkingen aanrekenen die noch curatief, noch preventief zijn
- categorie 4: overbodige of onnodig dure verstrekkingen uitvoeren
- categorie 5: overbodige of onnodig dure verstrekkingen voorschrijven
- categorie 6: bepaalde geneesmiddelen voorschrijven
- categorie 7: niet-conforme documenten afleveren
- categorie 8: aanzetten tot het voorschrijven of uitvoeren van overbodige of onnodig dure verstrekkingen
- categorie 9: onterecht voorschotten ontvangen
- categorie 10: de verplichte toepassing derdebetalersregeling niet naleven
In de praktijk zal een zorgverlener na een controle het meeste geconfronteerd worden met een inbreuk van en/of categorie 1 en categorie 2.
Wanneer een inbreuk wordt vastgesteld door de DGEC dan zal hiervan een proces-verbaal van vaststelling worden opgemaakt waarbij een uitnodiging tot vrijwillige terugbetaling (UVT) wordt gevoegd.
Wordt u als zorgverlener geconfronteerd met een controle door het RIZIV of heeft u een proces-verbaal van vaststelling ontvangen met het verzoek tot een vrijwillige terugbetaling, aarzel dan niet om Mint advocaten te contacteren. Wij staan u graag met raad en daad bij.
Bron: Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle, opdrachten en procedures, Informatiebrochure voor de zorgverleners, mei 2019.
